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Le vulvovaginiti in età adolescenziale


La vulvovaginite è una patologia comunemente riscontrata nella pratica clinica.
I sintomi principali consistono in perdite vaginali, eritema e prurito.

Una valutazione clinica dei sintomi avvertiti è importante per poter riconoscere la patologia vulvovaginale, per identificare l’agente eziologico e per intervenire con un adeguato trattamento.

La regione vaginale è colonizzata da un’abbondante flora batterica, dove coesistono in perfetto equilibrio diverse specie di microrganismi aerobi e anaerobi.

L’ecosistema vaginale è influenzato dal livello di estrogeni, dal pH vaginale, dalla composizione del microfilm che riveste la vagina e dall’attività sessuale.

La produzione di estrogeno tipica dell’età puberale induce la formazione di uno strato superficiale di cellule a livello dell’epitelio squamoso della vagina contenenti un’abbondante quantità di glicogeno.
I lattobacilli utilizzano il glicogeno, producendo acido lattico ed acido acetico con conseguente sviluppo di un ambiente acido ( pH = 4-4.5 ).
Di conseguenza, la flora batterica vaginale, con prevalenza di lattobacilli, rappresenta un’importante forma di difesa della mucosa vaginale.

Il variare dei livelli di estrogeni durante il ciclo mestruale modifica la concentrazione di lattobacilli ( maggiore durante il ciclo mestruale e minore durante la fase luteale ) e ciò fa sì che si abbia un aumento dell’incidenza di vaginosi batteriche in fase post-mestruale.

L’effetto esercitato dalla debole fluttuazione dei livelli di progesterone favorisce le infezioni da Candida e da Chlamydia.
Il pH inferiore a 4.5 riduce lo sviluppo della Gardnerella vaginalis, mentre valori di pH superiori a 4.5 favoriscono l’invasione di patogeni saprofiti.

I fattori che possono alterare il pH a livello della vagina sono: i bassi livelli di estrogeni, il sangue mestruale, le abitudini sessuali, il liquido seminale e il numero di partner sessuali.

Un ulteriore effetto protettivo viene esercitato dalla secrezione fisiologica di muco, dal microfilm biologico,dall’aumento del volume dei cuscinetti adiposi labiali, dall’avvicinamento delle piccole labbra, dall’avvicinamento delle pareti vaginali che presentano pliche.

Tra questi fattori esiste una stretta relazione e minimi squilibri possono favorire l’innescarsi di un processo infettivo.

Le vulvovaginiti maggiormente osservate in età adolescenziale sono le candidosi ( 51.3% ), seguite dalle vaginosi batteriche ( 19.7% ), Trichomonas vaginalis ( 6.7% ), forme batteriche aspecifiche ( 6.1% ), vulviti non infettive ( 3.5% ).

I sintomi delle vulvovaginiti si manifestano sotto forma di intenso bruciore, prurito, disuria e di dispareunia, di norma accompagnati da perdite vaginali ( leucorrea ) di entità variabile ( a volte scarse, a volte abbondanti ), liquide, mucose, sieriche, schiumose, bianco-giallastre o verdastre, talvolta maleodoranti a seconda dell’intensità della flogosi e dell’agente eziologico.

La leucorrea, se non ha caratteristiche prettamente patologiche, deve essere distinta dalla secrezione fisiologica che si manifesta nella fase premenarcale.


Leucorrea fisiologica perimenarcale

Si tratta di una rara secrezione fluida, bianca, di quantità variabile, priva di odore, dovuta a fenomeni desquamativi e trasudativi, in seguito alla produzione di estrogeni.
Si manifesta alcuni mesi prima del menarca ed è caratterizzata da cellule epiteliali desquamate e da muco endocervicale.
Nella maggior parte dei casi, scompare con l’inizio delle mestruazioni, o successivamente, quando si ha produzione ciclica di estrogeni e di progesterone.
E’ consigliabile effettuare frequenti lavaggi esterni ed indossare biancheria intima di cotone che consente l’assorbimento e l’evaporazione della secrezione.


Leucorrea patologica

Può manifestarsi secondariamente a cause infettive o non infettive.
Un’anamnesi accurata, un’esame oculare e microbiologico, l’osservazione dell’aspetto delle perdite sono fondamentali per effettuare una precisa diagnosi.
Le forme di leucorrea patologica più comuni durante l’adolescenza sono:

Vulvovaginiti di natura micotica
Si tratta di una patologia tipica dell’età riproduttiva. L’agente responsabile è la Candida albicans.
Nel 5-15% dei casi, l’infezione vaginale è dovuta alla specie non albicans ( Candida glabrata, parapsilosis, tropicalis, krusei ).
La Candida albicans può presentarsi sia con l’aspetto di spore sia con l’aspetto di blastospore.
Durante la fase di trasformazione da spora ad ifa, la C albicans acquista la capacità di penetrare nell’epitelio dando origine all’infezione.
I miceti lievitiformi possiedono speciali recettori per estrogeni e progesterone che ne accentuano la virulenza.
Questo spiega l’aumento del rischio di candidosi vaginale nelle donne in gravidanza ed in quelle che fanno uso di contraccettivi orali.
La manifestazione dell’infezione da C. albicans può essere asintomatica, acuta o recidivante.
La condizione clinica dipende dall’entità e dalla localizzazione dell’infezione.
Nella sua manifestazione più lieve, la C. albicans determina prurito. Se l’infezione evolve si avvertono bruciore, dispareunia e disuria.
La secrezione vaginale si presenta con aspetto biancastro, schiumoso e di consistenza fluida, generalmente inodore.
Talvolta può assumere l’aspetto di latte cagliato.
All’esame obiettivo, la vulva e la vagina possono presentare eritemi ed escoriazioni da grattamento. La secrezione può interessare l’intera vagina ed il valore del pH si aggira intorno al valore fisiologico.
La diagnosi viene confermata dall’esame microscopico a fresco e dall’esame colturale.


Vulvovaginite da Trichomonas vaginalis

Questo microrganismo è un protozoo anaerobio che si presenta con 4 flagelli anteriori ed 1 posteriore.
T. vaginalis è molto sensibile agli abbassamenti di pH, all’essiccamento, al calore e ai cambiamenti di pressione osmotica del liquido che lo circonda.
Tali variazioni ne causano la morte.
La maggior parte delle infezioni causate da Trichomonas vaginalis si osserva nelle giovani donne sessualmente attive.
Nella maggior parte dei casi, l’infezione è asintomatica o scarsamente sintomatica ( bruciore vaginale, prurito, odore acido delle secrezioni vaginali ).
Il sintomo più frequente è la presenza di leucorrea maleodorante, associata a dispareunia, disuria e, talvolta, a dolori pelvici.
L’esame obiettivo riscontra una vulvite diffusa con eritema, escoriazione e leucorrea abbondante che ricopre i tessuti vulvari.
La secrezione vaginale si presenta di colore giallo-verdastra, acquosa-schiumosa e maleodorante, che in relazione alle fasi del ciclo mestruale può apparire grigiastra e non schiumosa e con un pH compreso tra 5 e 6.
La vulva, la vagina e la cervice si presentano edematose ed arrossate, assumendo, talvolta, un aspetto a fragola.
La diagnosi viene effettuata mediante esame microscopico a fresco del secreto vaginale ed esame colturale su terreno specifico.


Vulvovaginiti da Gardnerella vaginalis

E’ un bacillo anaerobio Gram negativo che si trasmette per via sessuale.
I sintomi principalmente avvertiti sono leucorrea bianco-giallastra maleodorante, aderente alla parete vaginale.
A livello genitale, raramente si avvertono sintomi come bruciore, prurito e dispareunia, ed in genere sono lievi.
Il secreto vaginale ha un pH superiore a 4.5.
La diagnosi si basa su criteri clinici, osservazione al microscopio del secreto vaginale ed esame colturale.

Vaginite da aerobi

La vaginite da aerobi identifica una patologia vaginale non identificabile né come vaginite specifica né come vaginosi batterica, caratterizzata da secrezioni vaginali giallastre maleodoranti, dispareunia e da valori di pH superiori a 5.
All’analisi microbiologica, è rilevabile la presenza di batteri aerobi come Escherichia coli e Streptococcus agalactioe. ( Xagena2005 )

De Sanctis V, Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza 2005; 3: 25-31

Gyne2005 Pedia2005 Inf2005


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