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Yasmin e tromboembolismo venoso: nuovi case report


Il contraccettivo orale Yasmin, contenente Etinilestradiolo ( 30 microg ) e Drospirenone ( 3 mg ), è stato approvato nei Paesi dell’Unione Europea fin dal 2000.
Questo contraccettivo orale ha dimostrato negli studi clinici di fase I-III di essere altamente efficace nel prevenire la gravidanza e di possedere un buon profilo di sicurezza. Tuttavia dopo la commercializzazione sono stati segnalati diversi casi di tromboembolismo venoso in donne che stavano assumendo Yasmin.

I medici dell’Ospedale Universitario La Fe di Valencia in Spagna, hanno pubblicato una serie di casi di donne che hanno sviluppato eventi trombotici venosi dopo aver assunto Yasmin.

Caso 1 - Una donna di 43 anni aveva iniziato ad assumere Yasmin per controllare i sintomi premestruali. La donna era obesa ( indice BMI: 46 kg/m2 ) ma non soffriva di diabete, non presentava iperlipidemia e non era una fumatrice.
Dopo 45 giorni dall’assunzione di Yasmin, ha manifestato un’improvvisa dispnea e dolore toracico; la tomografia computerizzata ha diagnosticato un’embolia polmonare. Sei mesi più tardi, dopo aver interrotto l’assunzione degli anticoagulanti è stata inviata all’Unità di Emoreologia e Trombosi per un work-up diagnostico. Sono state esaminati i livelli di proteina C, proteina S, e di antitrombina, gli anticorpi anticardiolipina, l’anticoagulante lupoide, il fattore V di Leiden, e la presenza di mutazione G20210A della protrombina, senza evidenziare quadri patologici. La donna non presentava storia familiare di malattia tromboembolica.

Caso 2 - Una donna di 37 anni aveva iniziato ad assumere Yasmin come contraccettivo. La donna era obesa ( BMI: 38.22 kg/m2 ), ipertesa, ipelipidemica, diabetica e fumatrice.
Un anno dopo la donna è giunta al Dipartimento d’Emergenza con dispnea. La tomografia computerizzata toracica ha evidenziato la presenza di trombosi polmonare. Le indagini per la trombofilia sono state eseguite senza evidenziare quadri patologici. Non c’era storia familiare di malattia tromboembolica.

Caso 3 - Una donna di 28 anni aveva iniziato ad assumere Yasmin per la sindrome dell’ovaio policistico e dopo 21 giorni gli era stata diagnosticata un’embolia polmonare massiva, ed è stata sottoposta a trattamento fibrinolitico con rtPA ( attivatore del plasminogeno tessutale ).
La donna non era affetta da diabete mellito, ipertensione, iperlipidemia, e non era fumatrice; era obesa con un indice BMI di 35.15 kg/m2. Ho dovuto rimanere immobilizzata per diverse settimane a causa di una distorsione alla caviglia prima dell’evento trombotico. Gli esami diagnostici per la trombofilia sono risultati negativi. La donna non presentava storia di malattia tromboembolica.

Caso 4 - Una donna di 35 anni aveva iniziato ad assumere Yasmin per l’acne dopo aver impiegato per 10 anni Diane 35. La donna non era diabetica, ipertesa, iperlipidemica, o obesa ( indice BMI: 25.1 kg/m2 ), e non era fumatrice.
Quattro mesi dopo aver iniziato il trattamento con Yasmin ha sviluppato trombosi venosa profonda nelle vene superficiali e nella vena femorale profonda, ed embolia polmonare. Dall’indagine diagnostica è emerso che la donna era portatrice eterozigote della mutazione G20210A; non presentava storia familiare di trombosi.

Caso 5 - Una donna di 23 anni, ha dismesso l’assunzione di Diane 35 a causa di intolleranza gastrica e ha iniziato ad assumere Yasmin come contraccettivo. La donna non presentava fattori di rischio cardiovascolare ( indice BMI: 24.3 kg/m2 ). Tre mesi più tardi è stata sottoposta a visita per dispnea. Ha manifestato dolore alla gamba; sottoposta a tomografia computerizzata toracica le è stata diagnosticata embolia polmonare. E’ stata ricoverata presso l’Unità di Cura Intensiva e trattata con rtPA ( Alteplase ). L’indagine diagnostica per la trombofilia è risultata negativa; la paziente non presentava storia familiare di trombosi.

Caso 6 - Una donna di 33 anni ha assunto Yasmin come contraccettivo. La donna non presentava fattori di rischio cardiovascolari ( indice di massa corporea media: 23.56 kg/m2 ). Dodici mesi più tardi, è giunta al Dipartimento d’Emergenza a causa di edema e di dolore all’arto inferiore. L’esame ultrasonografico venoso ha confermato la presenza di trombosi venosa profonda nella vena femorale destra. Sei mesi più tardi, al termine della terapia anticoagulante orale, l’indagine diagnostica per la trombofilia non ha evidenziato un quadro patologico; la donna non presentava storia familiare di trombosi.

Caso 7 - Una donna di 29 anni ha iniziato Yasmin come contraccettivo. La donna non soffriva di diabete, ipertensione, non presentava iperlipidemia, e non era obesa ( BMI: 23.45 kg/m2 ) e neppure era fumatrice.
Un anno più tardi, la donna è giunta al Dipartimento d’Emergenza a causa di dolore, gonfiore ed edema all’arto superiore di sinistra. L’ultrasonografia venosa ha dimostrato trombosi venosa ascellare sinistra.
Dopo 6 mesi di terapia con anticoagulanti orali, l’indagine per la trombofilia non ha evidenziato quadri patologici; la donna non presentava storia familiare di trombosi.

Caso 8 - Una donna di 21 anni ha iniziato ad assumere Yasmin per controllare i sintomi premestruali. La donna non era obesa ( BMI: 22.34 kg/m2 ), ipertesa, iperlipidemica, diabetica, e non fumava.
Cinque mesi più tardi la donna ha manifestato dolore toracico e dispnea per diversi giorni. Un’ecocardiografia ha evidenziato ipertensione polmonare. La donna è stata ricoverata.
La tomografia computerizzata toracica ha mostrato un’embolia polmonare massiva e trombosi venosa profonda nella vena iliaca e nelle vene profonde femorali in entrambe le estremità. La donna è stata sottoposta a terapia fibrinolitica con rtPA ( Alteplase ). L’indagine per la trombofilia ha dimostrato che era portatrice eterozigote della mutazione G20210A nel gene della protrombina; non presentava storia familiare di trombosi.

Discussione

E’ noto che le donne che fanno uso di contraccettivi orali sono soggette a rischio di tromboembolismo, ma i dati raccolti stanno ad indicare che Yasmin non riduce questo rischio, rispetto agli altri contraccettivi orali.
Diversi casi di trombosi venosa profonda, embolia polmonare, così come eventi ischemici correlati a Yasmin, sono stati riportati in letteratura.

I Ricercatori spagnoli hanno presentato 8 casi di eventi trombotici venosi in donne che stavano assumendo Yasmin per diverse indicazioni, e che erano giunte all’osservazione dell’Unità di Trombosi ed Emostasi dell’Ospedale Universitario La Fe di Valencia, in Spagna nell’arco di 5 anni.

L’età media delle pazienti era di 31 anni. Il tempo mediano intercorso tra l’inizio dell’assunzione di Yasmin e l’insorgenza dell’evento era di 190 giorni; il primo caso si è presentato 21 giorni dopo aver assunto la pillola e l’ultimo 18 mesi dopo, in linea con altre osservazioni che indicano che il rischio di tromboembolismo venoso è più alto nel primo anno in cui si fa uso dei contraccettivi orali.
Nella casistica spagnola, è stata riscontrata una maggiore incidenza di embolia polmonare ( n=6 ) rispetto alla trombosi venosa profonda ( n=2 ).

All’indagine per la trombofilia solo 2 pazienti sono risultate portatrici eterozigoti di mutazione G20210A nel gene della protrombina, senza presentare altri fattori di rischio cardiovascolare. Questo tipo di mutazione aumenta il rischio trombotico nella popolazione generale ed esponenzialmente nelle donne che assumono contraccettivi orali.
Negli altri 6 casi non sono stati trovati difetti trombofilici; 3 pazienti erano obese.

Riguardo al tabacco, nessuna delle 8 pazienti era fumatrice. Inoltre nessuna delle pazienti presentava una storia familiare di trombosi.

I casi di eventi trombotici riscontrati con l’uso della pillola Yasmin dovrebbero indurre i medici ad essere cauti nel prescrivere Yasmin perché questo contraccettivo non appare sicuro come è stato finora ritenuto. ( Xagena2009 )

Lopez M et al, Clin Hemorheol Microcirc 2009; 42: 65-69


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